Gebelik ve tiroid hastalıkları
Üreme çağındaki kadınlarda, tiroid bezi hastalıkları sık görülmektedir. Gebelik sırasında oluşan hormonal ve metabolik değişiklikler, tiroid bezine ilişkin testleri etkileyebilmektedir. Yine gebelik sırasında görülen hipermetabolik belirtiler, klinik olarak bazı tiroid bezi hastalıklarını taklit etmektedir. Gebelik, tiroid bezi hastalıklarının gidişini de etkileyebilmektedir. Tersine , tiroid bezi hastalıkları da gebeliğin gidişini, fetusu ve yenidoğan üzerinde etki göstermektedir. Gebelik sırasında, tiroid bezinde oluşan fizyolojik değişikliklerin bilinmesi, tiroid bezi hastalıklarının tanısı açısından önemlidir. Tüm bu nedenlerle, gebelik sırasındaki tiroid bezi hastalıklarının tanı ve tedavisi özellik oluşturmaktadır. Tiroid bezi hastalıklarının uygun tedavisi, hem gebeliğin başarılı sürdürülmesi, hemde fetus ve yenidoğan üzerine etkileri nedeni ile önem kazanmaktadır.
Gebelik ve tiroid
Gebelik sırasında ortaya çıkan dört önemli değişiklik, tiroid bez işlevlerini etkilemektedir. Bunlar ;
1) Tiroid bağlayan globulin ( TBG ) düzeyinin artması
2) Human koriyonik gonadotropin ( hCG ) artışı ile tiroid bezinin uyarılması
3) Plasenta kökenli enzimlerle, tiroid hormonlarının periferik metabolizmasının değişmesi
4) Böbrek klirensinin artması ve fetusun kullanımı nedeni ile plazma iyod düzeyinin azalmasıdır.
Anne-plasenta-fetus etkileşimi
Plasenta, anneden, fetusa tiroid hormonlarının geçişi için kismi engel oluşturmaktadır. İyod serbestçe geçebilmekte, TSH geçememekte, TRH, antitiroid ilaçlar ve antitiroid antikorlar plasentadan geçebilmektedir. İyod, tiroid hormonu yapımı için. çok önemli olduğundan, anneden uygun miktarda geçişi, fetusun normal miktarda tiroid hormonu yapabilmesi için gereklidir. Embriyo ile yapılan çalışmalarda, fetusta tiroid bezi işlevine başlamadan önce annneden fetusa yeterli miktarda T3 ve T4 geçtiği gösterilmiştir. T3, T4’e oranla daha kolay geçmektedir. Fetusun tiroid bezinin işlev görmediği, gebeliğin erken dönemlerinde, özellikle fetusun santral sisteminin gelişmesinde, annenin tiroid hormonları önemli rol oynamaktadır.
Gebelikte, iyod eksikliğinde, tiroid hormonlarının düzenlenmesi
Dünyada birçok ülkede olduğu gibi1, Türkiye’de de iyod eksikliği önemli sorun oluşturmaktadır. WHO, gebelerde en az günde 200 gr iyod alınmasını önermektedir. Gebelik sırasında, böbrek klirensinin artması nedeni ile idrarla iyod kaybı ve gebeliğin özellikle ikinci yarısında feto-plasental ünitenin iyod çekmesinden dolayı, iyod gereksinimi artmaktadır. Yeterli miktarda iyod alındığı durumlarda, bu fizyolojik değişikliklere kolayca adaptasyon sağlanmaktadır. İyodun yetersiz alındığı durumlarda, fizyolojik adaptasyon, patolojik tarafa kaymakta, tiroid bezi uyarılması sonucu guatr oluşmaktadır. Guatr oluşumu, iyod eksikliğinin derecesi ile ilişkilidir. Gebelik sırasında, iyod verilmesi guatr oluşumunu engellemektedir. Bir çalışmada günlük 200 mgr iyod verilmesinin, yan etki oluşturmadan gestasyonel guatrı engellediği gösterilmiştir. Yine, iyod eksikliği olan bir yerde yapılan bir çalışmada;gebeler üç gruba ayrılmış, plasebo verilen grupta ortalama tiroid volümünde % 30 artış görülürken, 100 mgr iyod verilen grupta % 15 artış, 100 mgr iyod + 100 mgr L-tiroksin verilen üçüncü grupta yalnızca % 8 artış görülmüştür. Gebelikte yeterli miktarda iyod alınması, guatr oluşumunu engellemektedir.
Gebelerde tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Tiroid hastalıklarının tanısında, serum TSH düzeyinin ölçülmesi en önemli testtir. Oldukça duyarlı yöntemlerle tesbit edilen TSH düzeyinin normal olması, olguda bilinen bir tiroid hastalığı öyküsü veya fizik muayenede tiroid hastalığı şüphesi yoksa, tiroid bezinin fonksiyonunun normal olduğunu göstermektedir. Serum TSH yüksekliğinin en sık görülen nedeni, Hashimoto tiroiditinin oluşturduğu tiroid bezinin az çalışması durumudur. Bu durumda ayrıca serum serbest T4 düzeyi ve tiroid bezine karşı gelişen antikor düzeyleri de istenmelidir. Normal gebeliğin gidişi sırasında da serum TSH düzeyi düşük olarak saptanabilmektedir. Bu durum 1. trimestrde daha sık görülmektedir. Serum TSH düzeyinin düşük olduğu durumlarda serum serbest T4 (sT4) düzeyi, bu da normal ise serum serbest T3 (sT3) düzeyi ölçülmelidir. Serum sT4 ve sT3 düzeyinin normal, TSH düzeyinin düşük olduğu durumlarda ek bir incelemeye gerek yoktur. Serum serbest T3, T4 düzeylerinin yüksek olması, gestasyonel tirotoksikozis veya Graves hastalığını düşündürür. TSH düzeyi düşüklüğü , ayrıca Mol Hidatiform, otonom fonksiyon gösteren tiroid nodülü, tiroid hormonu kullanımında da olabilmektedir. TBG düzeyinden etkileneceği için, serum total tiroid hormon düzeyi ölçümünün tanıda yeri yoktur. Serum tiroglobulin düzeyi, tiroid bezinin tiroglobulin içeriğini yansıtmaktadır. Gebelikte serum tiroglobulin düzeyindeki artış, en belirgin 3. trimestrde görülmektedir. Gebelikte serum tiroglobulin düzeyindeki artış, ultrasonografi ile belirlenen tiroid hacmi artışı ile birliktedir. Tiroidi uyarıci immünglobulin (TSİ ) ya da TSH reseptör antikorların düzeyinin belirlenmesi gebelikte rütin uygulanmamaktadır. Bu antikor düzeylerinin yüksekliği, Graves hastalığı tanısı veya yenidoğan Graves’inin göstergesi açısından önemlidir. Gebelerde radyonüklitlerle yapılan görüntüleme yöntemleri sakıncaları nedeni ile uygulanmamaktadır.