KALSİYUM METABOLİZMASI
Vücutta bulunan toplam 1-2 kg kalsiyumun % 98 den fazlası iskelet sistemindedir. Metabolizmanın pek çok fonksiyonunda rol olan ekstrasellüler kalsiyum ise dar limitler arasında tutulmaktadır. Normal erişkinde plazma Ca konsantrasyonu 8.5-10.5 mg/dl (2.2-2.6 mmol/L). Plazmada 3 şekilde bulunur. İyonize kısım, proteinlere bağlı kısım ve kompleksler oluşturduğu kısım. İyonize kısım nöromüsküler irritabilite, gibi hemen tüm sellüler fonksiyonlardan sorumlu kısımdır ve plazma seviyesi total kalsiyumun %45-50 si yani 4.4-5.2 mg/dl (1.1-1.3 mmol/L) kadardır. Proteinlere bağlı kısımda %40-45 ini, kompleksler oluşturan kısım % 5-10 unu oluşturmaktadır.
Laboratuar ölçümlerinde genel olarak total kalsiyum seviyesi ölçülür. Serum albumin seviyesinin düştüğü durumlarda proteinlere bağlı fraksiyon azalır ve iyonize fraksiyon normal olmasına karşın total kalsiyum ölçümü düşük bulunur. Bu nedenle hipoalbüminemi durumlarında ölçülen total kalsiyum seviyesinin düzeltme hesapları yapılmalıdır.
Günde toplumların süt ürünleri tüketimine bağlı olarak 100-1500 mg kadar kalsiyum diyetle alınır. Barsaklarda diyetle alınan kalsiyumun %30-50 kadarı absorbe olur. İntestinal lümene sürekli sabit bir sekresyonda vardır. Sonuç olarak idrarla atılan kalsiyum miktarı ortalama 100-400 mg/gün kadardır. Genel olarak idrarla atılan kalsiyum miktarı diyetle alınan kalsiyum miktarına doğrudan bağlı değildir.
VİTAMİN D: Yeterli güneş ışığına maruz kalındığında diyetle alınması gerekmediğinden Vitamin D aslında bir vitamin değil hormondur. Balık karaciğerinde, ette, yumurtada az miktarlarda bulunduğundan diyetle alınan miktar genellikle yeterli değildir. Gelişmiş ülkelerde süt ürünleri, margarin ve ekmek vitamin D den zenginleştirilmiştir.
D vitamini bir kolesterol derivesidir. Ultraviyole ışığı ile 7 dehidro kolesterol provitamin D3 haline döner. Dermisten kana geçerek karaciğerde 25. karbondan ve daha sonrada böbrekte 1. karbondan hidroksillenerek 1,25 dihidroksikolekalsiferol haline yani aktif vitamin D3 haline döner. Günde ortalama 200-400 IU vitamin D ye gereksinim vardır.
25 hidroksi D3 biyolojik aktif hormon değildir. 25 (OH)D3 ün metabolize olmasında veya aktif hale geçmesinde böbrek ana rolü oynar. Aktif hale dönüşünün kontrolünde esas rol oynayan parathormondur. Ayrıca hipokalsemiye bağlı ve hipofosfatemiye bağlı da aktif Vit D sentezi artar.
D vitamini esas olarak barsaklardan kalsiyum absorbsiyonunu arttırır. Ayrıca kemikte mineralizasyonu sağlar.
PARATHORMON: Serum iyonize kalsiyum seviyesinin dengede tutulmasında en önemli hormon PTH dur. Kalsiyum seviyesinde oluşan düşmelerde çok hızlı mekanizmalarla kemiklere direkt etki ile rezorbsiyonu, böbreklere direkt etki ile kalsiyum reabsorbisyonunu ve barsaklarda Vit D aracılığı ile indirekt olarak kalsiyum absobsiyonunu arttırır. Tersi durumda da salınmasınıdaki inhibisyon ile ters yönde etki görülür. Bu etkiler ile serum kalsiyum seviyesi sürekli çok dar limitler arasında tutulmaktadır.
PTH salınımında uyaran serum iyonize kalsiyum seviyesinin düşmesidir. Magnezyum seviyesinin azalması da kalsiyum gibi PTH salınımı için uyarandır.
KALSİTONİN: Parafolliküler C hücrelerinden salınan PTH antagonisti gibi fonksiyon gösteren bir hormondur. Kemik rezorbsiyonunu yavaşlatır, renal kalsiyum reabsorbsiyonunu azaltırken fosfor reabsorbsiyonunu arttırır. Ancak kalsitonin fizyolojik rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Aşırı kalsitonin salınımına neden olan tiroid medüller kanserli hastalarda ve kalsitonin seviyesi aşırı derecede düşük olan total tiroidektomili hastalarda serum kalsiyum seviyeleri normal sınırlarda bulunmaktadır. Günümüzde daha çok Paget ve osteoporoz tedavisinde kullanımı ve medüller tiroid kanserinde tümör belirleyicisi olarak kullanımı dikkat çekmektedir.
HİPERKALSEMİ
Hiperkalsemi fizyopatolojik olarak primer hiperparatiroidiye bağlı, malignitelere bağlı, D vitamini etkisinin artmasına bağlı, kemik turnover’ının artmasına bağlı veya renal yetmezliğe bağlı olabilir. Primer hiperparatiroidi ve malignitelere bağlı hiperkalsemiler tüm hiperkalsemilerin % 90 ından fazlasını oluşturmaktadırlar.
Malignitelere bağlı gelişen hiperkalsemilerde genellikle hiperkalsemi ortaya çıktığında malignite tanısı konmuş olmasına karşın, nadiren yavaş seyirli tanı almamış tümörler de hiperkalsemiye sebep olabilir. En sık hiperkalsemiye sebep olan malignite akciğerin squamoz hücreli kanserleridir. Akciğer kanserleri genel olarak parathormon benzeri bir peptid (PTHrP) salınımına sebep olarak hiperkalsemiye yol açarlar. Aynı şekilde daha çok hümöral yolla hiperkalsemiye sebep olan maligniteler böbrek tümörleri, özefagus ca, pankreas ca sayılabilir. Meme ca ve multiple myeloma lokal kemik destrüksiyonu ile hipekalsemiye yol açarlar. Lenfomalarda ise D vitaminin aktif hale geçişinde artış olduğu gösterilmiştir.
D vitamini aktivitesinin artışına bağlı hiperkalsemi sebepleri arasında D vitamin toksisitesi, sarkoidoz ve diğer granülomatöz hastalıklar, lenfomalar sayılabilir. Kemik turnover ının artışına bağlı hiperkalsemiler ise immobilizasyon, thiazid gurubu diüretikler, hipertiroidi. Renal yetmezliğe bağlı hiperkalsemiler tersiyer hiperparatiroidi, süt-alkali sendromu ve aliminyum toksisitesi.
Paratiroid bezi nedir?
Paratiroid bezleri, boyundaki tiroid bezinin her iki tarafında bitişik olarak yerleşim gösteren, yuvarlak (oval) şekilli, sağ ve sol tarafta genelde ikişer adet olmak üzere toplam 4 adet kırmızı mercimek büyüklüğünde küçük bezlerdir.
Paratiroid bezleri ne işe yarar?
Paratiroid bezleri, kandaki kalsiyum seviyesinin ayarlanmasında önemli rol oynayan ‘paratiroid hormonu’ üretmektedir. Kalsiyum, kandaki değerlerindeki küçük değişikliklerin bile bazı kas ve sinir bozukluklarına sebep olmasından dolayı, insan vücudunda çok önemli bir etkiye sahiptir. Paratiroid hormonu aşağıdaki olaylarda ana rol üstlenir:
– Kemiklerden kan dolaşımına kalsiyum sağlanması
– Barsaklardan gıda emilmesi
– Böbreklerden kalsiyumun tutulması
Paratiroid bezinin hastalıkları nedir?
Paratiroid bezlerinin, bu konuda uzman bir hekimin yakın takibini gerektiren pek çok bozukluğu bulunmaktadır. Bunlar:
– Hiperparatiroidizm
– Hipoparatiroidizm
– Paratiroid kanseri
‘Hiperparatiroidizm’ nedir?
Hiperparatiroidizm, paratiroid bezlerinin aşırı çalışmasından kaynaklanır. Normalden fazla çalışan paratiroid bezleri, çok fazla paratiroid hormonu üreterek kan dolaşımında kalsiyum seviyesinin artmasına neden olur.
Kan kalsiyum seviyesini arttırmak için kemikleri kullanan hormon, salınan aşırı kalsiyum sonucu bu kemiklerde osteoporoza (kemik erimesine) yol açar. Hormonun etkisi ile böbrekler tarafından idrara atılan kalsiyum miktarı artar. Bunun sonucunda böbrek taşlarının oluşması kolaylaşır.
Hiperparatiroidizm denilen durumu oluşturan sebepler, paratiroid bezlerindeki iyi huylu tümörler (adenom) ya da bu bezlerin büyümesidir. Genellikle Kronik böbrek yetmezlikli hastalardaki hiperparatiroidinin nedeni bezlerin büyümesi şeklindedir (Hiperplazi).
Hiperparatiroidizmin belirtileri nelerdir?
Aşağıdakiler hiperparatiroidizmin en sık rastlanan belirtileridir. Buna karşın, bulgular hastadan hastaya değişiklik gösterebilir. Bulgular şu şekildedir:
– Romatizma benzeri eklem ağrıları ve kas krampları
– Duygu durum bozukluğu (depresyon)
– Karın ağrısı
– Bulantı
– Kusma
– Halsizlik
– Aşırı idrar yapma
– Bilinç bulanıklığı
– Kas güçsüzlüğü
– İnatçı mide ülseri yakınmaları
– Sık sık böbreklerden kum ve taş düşürme
– Nedeni belli olmayan yüksek tansiyon
Hiperparatiroidizm tanısı nasıl konulur?
Ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye ek olarak hiperparatiroidizm için gerekli tanısal incelemeler şunları içermelidir:
– Kemik röntgeni
– Kan kalsiyum ve paratiroid hormon seviyeleri ölçümleri
– Kemik dansitometrisi
– Günlük idrarda kalsiyum atılımı
– Boyun ultrasonu
– Paratiroid sintigrafisi
Hiperparatiroidizm tedavisi
Doktorunuz tarafından hiperparatiroidizm için belirlenen tedavi girişimleri şu esaslara dayanır:
– Genel sağlık durumunuz ve tıbbi öykünüz
– Hastalığın içeriği (doğası)
– Tedavi seçeneklerine olan uyumunuz
– Hastalık seyri boyunca beklentileriniz
Hiperparatirodizmin tedavi seçeneklerinden biri de cerrahidir. Bu durumda, normalden fazla çalışan paratiroid dokusu ameliyatla çıkarılmaktadır.
Hipoparatiroidizm nedir?
Hipoparatiroidizm, paratiroid bezlerinin normalden az çalışması veya bu bezlerin hasar görmesi sonucunda oluşur. Bu durumda da kan dolaşımında paratiroid hormon üretimi azalır ve kandaki kalsiyum seviyeleri düşer. Düşen kan kalsiyum seviyeleri, kişide dudak kenarında ve ellerde uyuşmalara ve ender de olsa kasılmalara neden olur.
Hipoparatiroidizm sebeplerinden biri tiroid bezinin çıkarıldığı ameliyatlar sırasında paratiroid bezlerden en az birinin çıkarılması veya bezlerin hasar görmesidir. Diğer sebepler ise; doğuştan paratiroid bezi yokluğu ve bilinmeyen sebeplere bağlı bezin ani işlev kaybetmesini olarak sayılabilir.
Hipoparatiroidizm belirtileri nelerdir?
Aşağıdakiler hipoparatiroidizmin en sık rastlanan belirtileridir. Buna karşın, bulgular hastadan hastaya değişiklik gösterebilir.
Bulgular şu şekildedir:
– Yüzde, ellerde, kollarda ve ayaklarda ağrılı veya ağrısız kas kasılmaları ve uyuşmalar
– Nöbet geçirme
Hipoparatiroidizm belirtileri başka hastalıklarla karışabilir. Bu nedenle, tanı için bu konuda uzman olan bir doktorun görüşüne başvurulmalıdır.
Hipoparatiroidizm tanısı nasıl konulur?
Ayrıntlılı öykü ve fizik muayeneye ek olarak kan kalsiyum,fosfor ve paratiroid hormon seviyeleri ölçülür. Düşük kalsiyum,yüksek fosfor ve düşük paratiroid hormon değerleri hipoparatiroidizmi işaret eder.
Hipoparatiroidizm tedavisi
Doktorunuz tarafından hipoparatiroidizm için belirlenen tedavi girişimleri şu esaslara dayanır:
– Genel sağlık durumunuz ve tıbbi öykünüz
– Hastalığın içeriği (doğası)
Hipoparatiroidizm tedavisinde esas olan kanda eksik olan kalsiyumu yerine koymaktır. Acil kalsiyum ihtiyacı olduğu durumda (ileri derecede vücutta uyuşma, kramp tarzında adele kasılmaları, nöbet geçirme) hasta rahatlayıncaya kadar damardan kalsiyum iğnesi yapılır. Hipoparatiroidi tanısı alan hastalar, ömür boyu kalsiyum ve/veya D vitamini içeren hapları kullanmalıdırlar.
Paratiroid tümörü nedir?
Paratiroid tümörü, paratiroid bezinin bir büyüme şekli olarak tanımlanabilir. Bu tümörler, bezden paratiroid hormon salgısını arttırarak hiperparatiroidizm tablosuna neden olur. Çoğunlukla paratiroid tümörleri iyi huyludur ve ‘adenom’ adını alır. Paratiroid bezinin kanseri ise oldukça nadir görülür.
Paratiroid tümörünün bulguları nelerdir?
Paratiroid tümörleri sıklıkla hiperparatiroidizme neden olur. Bu durumda, belirtileri şu şekildedir:
– Eklem ağrıları ve kas krampları
– Duygu durum bozukluğu (depresyon)
– Karın ağrısı
– Bulantı
– Kusma
– Halsizlik
– Çok su içme
– Aşırı idrar yapma
– Bilinç bulanıklığı
– Kas güçsüzlüğü
Bu belirtiler başka hastalıklarla karışabilir. Bu nedenle, tanı için bu konuda uzman olan bir doktorun görüşüne başvurmalısınız.
Paratiroid tümörünün tedavisi
Hiperparatiroidizme neden olan paratirodi tümörünün tek tedavisi cerrahidir. Ameliyattan önce hastalıklı bezin ve yerinin radyolojik yöntemlerle tesbiti (Paratiroid MİBİ sintigrafisi ve Ultrasonu) hasta ve cerrah yönünden önem taşır. Nadir de olsa paratiroid tümörü mediasten denilen göğüs boşluğunda da yer alabilir ve göğüs kemiğinin kesilmesini de içeren büyük bir ameliyatı gerektirebilir. Eşzamanlı tiroid nodülü taşımayan ve boyunda kesin yeri tesbit edilmiş paratiroid tümörlü hastaların ameliyatları bu işte deneyimli cerrahlarca hem kısa sürede hem de kozmetik açıdan mükemmel sonuç veren 2-2,5 cm lik kesi ile yapılabilmektedir.
Paratiroid kanserinin tedavisi
Nadir görülen bu bezin kanserlerinin tanınması oldukça zordur. Paratiroid kanseri, eğer lenf bezi yayılımı yoksa, yapışık olduğu tiroid lobu ile birlikte çıkarılmalıdır. Lenf bezi yayılımı varsa o tarafa boyun diseksiyonu gerekir.